Keywords
Supplementary health
Right to health
Health policies
Health prepayment plans
DOI:
https://doi.org/10.17566/ciads.v11i1.859How to Cite
Abstract
Objective: to analyze access to health goods and services of health plans through judicialization, describing the profile of actions, implications of the right to health and health management. Methods: exploratory, descriptive research, in which 513 judgments of the São Paulo Court of Justice were analyzed, from 2007 to 2017. Results: the results indicate negative coverage (42.45%), and problems related to contracts (26.20 %), readjustments (16.50%), accredited network (7.20%), retired and dismissed workers (7.00%) and moral damages (0.65%). Among the exclusions from coverage, 46% of health plan users sought access to coverage for the treatment of diseases or health-related events: medications (28.7%), exams (18.5%), orthoses and prostheses (12.5%) and hospitalization (12.00%). In 82% of the judgments, the court decisions were favorable to the users. Conclusion: judicialization for access to health goods and services from health plans mainly involves denials of coverage (exclusions and limitations of coverage) and contractual conflicts (mainly old contracts). Within the limits of this research, it can also be concluded that there are indications that health supplement managers need to think about redirecting some of their behaviors, verify faults and dysfunctions, and observe possible gaps in rules or laws for the regulation of consumption in the supplementary health care system, seeking as well to minimize judicialization and achieve more comprehensive health care practices in this segment.
References
Brasil. Constituição, 1988. Constituição da República Federativa do Brasil 1988. Brasília: Senado Federal; 1988 [citado em 8 ago.2021]. Disponível em: https://www.senado.leg.br/atividade/const/con1988/CON1988_05.10.1988/CON1988.asp
Paim MJ et al. O sistema de saúde brasileiro: história, avanços e desafios. The Lancet [online]. 2011 [citado em 8 ago.2021]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/artigos/artigo_saude_brasil_1.pdf
Brasil. Lei nº 9.961/2000. Cria a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e suas competências. [citado em 8 ago. 2021]. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9961.htm
Agência Nacional de Saúde. Dados do setor 2021. [citado em 8 ago. 2021]. Disponível em:http://www.ans.gov.br/perfil-do-setor/dados-e-indicadores-do-setor
Brasil. Lei nº 9.656, de 03 de junho de 1998. Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. Brasília: Diário Oficial da União. 2021 [citado em 8 ago.2021]. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9656.htm
Brasil. Lei nº 8.078, de 11de setembro de 1990. Fornece proteção ao consumidor e outras medidas. 1990 [citado em 8 ago. 2021]. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8078.htm
Agência Nacional de Saúde. Segmentação assistencial 2021. [citado em 8 ago. 2021]. Disponível em: https://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/contratacao-e-troca-de-plano/dicas-para-escolher-um-plano/segmentacao-assistencial
Azevedo PF et al. A cadeia de saúde suplementar no Brasil: avaliação de falhas de mercado e propostas de políticas [White Paper]. INSPER Centro de Estudos de Negócios. São Paulo; 2016.
Cechin J. 20 anos de transformações e desafios em um setor de evolução contínua. Londrina: Instituto de Estudos de Saúde Suplementar/Midiograf; 2020.418 p.
Nobre MAB, Silva RAD (coords). O CNJ e os desafios da efetivação do direito à saúde. 2ª ed. Belo Horizonte: Editora Fórum; 2013.
Ventura M, Simas L, Pepe VLE, Schramm FR. Judicialização da saúde, acesso à justiça e a efetividade do direito à saúde. Physis Rev. Saúde Colet. 2010; 20(1):77-100.
Chieffi AL, Barradas RCB, Goldbaum M. Legal access to medications: a threat to Brazil’s public health system? BMC Health Serv Res. 2017; 19(17):499.
Scheffer M. Coberturas assistenciais negadas pelos planos e seguros de saúde em ações julgadas pelo Tribunal de Justiça de São Paulo. R. Dir. sanit. 2013 mar./jun.; 14(1):122-132.
Schulze CJ, Neto JPG. Direito à Saúde. Análise à luz da Judicialização. Porto Alegre: Verbo Jurídico; 2015. 260p.
Trettel DB, Kozan JF, Scheffer MC. Judicialização em planos de saúde coletiva: os efeitos da opção regulatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar sobre conflitos entre beneficiários e operadoras. R. Dir. São Paulo. 2018 mar./jun.; 19(1):166-187.
Conselho Nacional de Justiça - CNJ. Justiça em números 2017: ano base 2016. Brasília: CNJ; 2017 [citado em 20 abr. 2021]. Disponível em: http://www.cnj.jus.br/programas-e-acoes/pj-justica-em-numeros
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE. Censo 2010 [citado em 20 abr. 2021]. Disponível em: https://cidades.ibge.gov.br/brasil/sp/sao-paulo/panorama
Carlini A. ANS e a efetividade de sua missão: dificuldades, perspectivas, controle efetivo de fornecedores. In: Nobre, MAB, Silva RAD (coord.). O CNJ e os desafios de realizar o direito à saúde. 2ª. ed. Belo Horizonte: Fórum; 2013. p. 19-31.
Siqueira PSF. Judicialização em Saúde no Estado de São Paulo. Coleção Para Entender a Gestão do SUS. Conselho Nacional de Secretários de Saúde – CONASS; 2015 [citado em 25 set. 2020]. Disponível em: http://conass.org.br
Alves DC et al. O papel da justiça nos planos de saúde e seguros de saúde no Brasil. Cad. Saúde Pública. 2009; 25(2):279-290.
Schiavinatto F (org.). Sistema de indicadores de percepção social (SIPS). Brasília: Ipea; 2011.254 p.
Mantini C. Análise da cobertura das próteses removíveis em operadoras exclusivamente odontológicas do Rio de Janeiro: contribuições para a integralidade [Dissertação]Universidade Federal Fluminense. Niterói: [s.n.], 2010.120p.
Agência Nacional de Saúde. Resolução Normativa nº 428, de 7 de novembro de 2017. [citado em 8 ago.2021]. Disponível em: https://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&id=MzUwMg
Tribunal de Justiça de São Paulo - TJSP. Súmulas do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo. [citado em 8 ago. 2021]. Disponível em: https://www.tjsp.jus.br/SecaoDireitoPublico/SecaoDireitoPublico/Sumulas
Rezende PRV. Contratos de seguro saúde e seu equilíbrio econômico-financeiro: mutualismo, cálculo atuarial e impacto econômico de acórdãos judiciais [Dissertação em Direito Empresarial]. Nova Lima: Faculdade de Direito Milton Campos; 2011.
Júnior LAPC. O mercado de saúde suplementar a busca do equilíbrio. in: Nobre MAB, Silva RAD. O CNJ e os desafios de realizar o direito à saúde. 2ªed. Belo Horizonte: Editora Fórum; 2013.
Bahia L et al. Planos privados de saúde com cobertura restrita: atualizando a agenda de privatizações no contexto da crise política e econômica no Brasil. Cad. Saúde Pública. 2016; 32(12):e00184516.
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