Acesso a bens e serviços de saúde dos planos de saúde por meio da judicialização: um estudo do estado de São Paulo

Autores

DOI:

https://doi.org/10.17566/ciads.v11i1.859

Palavras-chave:

Judicialização da saúde, Saúde suplementar, Direito à saúde, Políticas de saúde, Planos de pré-pagamento em saúde

Resumo

Objetivo: analisar o acesso a bens e serviços de saúde dos planos de saúde por meio da judicialização, descrevendo o perfil das ações, implicações do direito à saúde e da gestão da saúde. Metodologia: pesquisa exploratória, descritiva, na qual foram analisados 513 acórdãos do Tribunal de Justiça de São Paulo, de 2007 a 2017. Resultados: os resultados apontam negativas de coberturas (42,45%), e problemas relacionados a contratos (26,20%), reajustes (16,50%), rede credenciada (7,20%), aposentados e demitidos (7,00%) e danos morais (0,65%). Dentre as exclusões de cobertura, 46% dos beneficiários de planos de saúde buscaram acesso à cobertura para o tratamento de doenças ou eventos relacionados à saúde: medicamentos (28,7%), exames (18,5%), órteses e próteses (12,5%) e hospitalização (12,00%). Em 82% dos acórdãos, as decisões judiciais foram favoráveis aos beneficiários. Conclusão: a judicialização para acesso a bens e serviços de saúde dos planos de saúde envolve principalmente negativas de cobertura (exclusões e limitações de cobertura) e conflitos contratuais (principalmente contratos antigos). Nos limites desta pesquisa, pode-se concluir também que há indícios de que os gestores da saúde suplementar precisam pensar em reorientar algumas de suas condutas, verificar falhas e disfunções, e observar possíveis lacunas de regras ou leis para a regulamentação de consumo no sistema de saúde suplementar de atenção à saúde, buscando assim minimizar a judicialização e alcançar práticas mais integrais de assistência à saúde nesse segmento.

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Biografia do Autor

  • Beatriz Cristina Freitas, Faculdade de Odontologia, Universidade Estadual de Campinas

    Doutora em Odontologia, Universidade Estadual de Campinas, Piracicaba, SP, Brasil; pesquisadora colaboradora, Departamento de Ciências da Saúde e Odontologia Infantil, Faculdade de Odontologia, Universidade Estadual de Campinas, Piracicaba, SP, Brasil. https://orcid.org/0000-0002-3042-4192. E-mail: beatrizcristina.freitas@gmail.com

  • Dagmar de Paula Queluz, Faculdade de Odontologia, Universidade Estadual de Campinas

    Doutora em Clínica Odontológica, Universidade Estadual de Campinas, Piracicaba, SP, Brasil; professora associada, Departamento de Ciências da Saúde e Odontologia Infantil, Faculdade de Odontologia, Universidade Estadual de Campinas, Piracicaba, SP, Brasil. https://orcid.org/0000-0002-2998-1178. E-mail: dagmar@unicamp.br

Referências

Brasil. Constituição, 1988. Constituição da República Federativa do Brasil 1988. Brasília: Senado Federal; 1988 [citado em 8 ago.2021]. Disponível em: https://www.senado.leg.br/atividade/const/con1988/CON1988_05.10.1988/CON1988.asp

Paim MJ et al. O sistema de saúde brasileiro: história, avanços e desafios. The Lancet [online]. 2011 [citado em 8 ago.2021]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/artigos/artigo_saude_brasil_1.pdf

Brasil. Lei nº 9.961/2000. Cria a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e suas competências. [citado em 8 ago. 2021]. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9961.htm

Agência Nacional de Saúde. Dados do setor 2021. [citado em 8 ago. 2021]. Disponível em:http://www.ans.gov.br/perfil-do-setor/dados-e-indicadores-do-setor

Brasil. Lei nº 9.656, de 03 de junho de 1998. Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. Brasília: Diário Oficial da União. 2021 [citado em 8 ago.2021]. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9656.htm

Brasil. Lei nº 8.078, de 11de setembro de 1990. Fornece proteção ao consumidor e outras medidas. 1990 [citado em 8 ago. 2021]. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8078.htm

Agência Nacional de Saúde. Segmentação assistencial 2021. [citado em 8 ago. 2021]. Disponível em: https://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/contratacao-e-troca-de-plano/dicas-para-escolher-um-plano/segmentacao-assistencial

Azevedo PF et al. A cadeia de saúde suplementar no Brasil: avaliação de falhas de mercado e propostas de políticas [White Paper]. INSPER Centro de Estudos de Negócios. São Paulo; 2016.

Cechin J. 20 anos de transformações e desafios em um setor de evolução contínua. Londrina: Instituto de Estudos de Saúde Suplementar/Midiograf; 2020.418 p.

Nobre MAB, Silva RAD (coords). O CNJ e os desafios da efetivação do direito à saúde. 2ª ed. Belo Horizonte: Editora Fórum; 2013.

Ventura M, Simas L, Pepe VLE, Schramm FR. Judicialização da saúde, acesso à justiça e a efetividade do direito à saúde. Physis Rev. Saúde Colet. 2010; 20(1):77-100.

Chieffi AL, Barradas RCB, Goldbaum M. Legal access to medications: a threat to Brazil’s public health system? BMC Health Serv Res. 2017; 19(17):499.

Scheffer M. Coberturas assistenciais negadas pelos planos e seguros de saúde em ações julgadas pelo Tribunal de Justiça de São Paulo. R. Dir. sanit. 2013 mar./jun.; 14(1):122-132.

Schulze CJ, Neto JPG. Direito à Saúde. Análise à luz da Judicialização. Porto Alegre: Verbo Jurídico; 2015. 260p.

Trettel DB, Kozan JF, Scheffer MC. Judicialização em planos de saúde coletiva: os efeitos da opção regulatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar sobre conflitos entre beneficiários e operadoras. R. Dir. São Paulo. 2018 mar./jun.; 19(1):166-187.

Conselho Nacional de Justiça - CNJ. Justiça em números 2017: ano base 2016. Brasília: CNJ; 2017 [citado em 20 abr. 2021]. Disponível em: http://www.cnj.jus.br/programas-e-acoes/pj-justica-em-numeros

Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE. Censo 2010 [citado em 20 abr. 2021]. Disponível em: https://cidades.ibge.gov.br/brasil/sp/sao-paulo/panorama

Carlini A. ANS e a efetividade de sua missão: dificuldades, perspectivas, controle efetivo de fornecedores. In: Nobre, MAB, Silva RAD (coord.). O CNJ e os desafios de realizar o direito à saúde. 2ª. ed. Belo Horizonte: Fórum; 2013. p. 19-31.

Siqueira PSF. Judicialização em Saúde no Estado de São Paulo. Coleção Para Entender a Gestão do SUS. Conselho Nacional de Secretários de Saúde – CONASS; 2015 [citado em 25 set. 2020]. Disponível em: http://conass.org.br

Alves DC et al. O papel da justiça nos planos de saúde e seguros de saúde no Brasil. Cad. Saúde Pública. 2009; 25(2):279-290.

Schiavinatto F (org.). Sistema de indicadores de percepção social (SIPS). Brasília: Ipea; 2011.254 p.

Mantini C. Análise da cobertura das próteses removíveis em operadoras exclusivamente odontológicas do Rio de Janeiro: contribuições para a integralidade [Dissertação]Universidade Federal Fluminense. Niterói: [s.n.], 2010.120p.

Agência Nacional de Saúde. Resolução Normativa nº 428, de 7 de novembro de 2017. [citado em 8 ago.2021]. Disponível em: https://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&id=MzUwMg

Tribunal de Justiça de São Paulo - TJSP. Súmulas do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo. [citado em 8 ago. 2021]. Disponível em: https://www.tjsp.jus.br/SecaoDireitoPublico/SecaoDireitoPublico/Sumulas

Rezende PRV. Contratos de seguro saúde e seu equilíbrio econômico-financeiro: mutualismo, cálculo atuarial e impacto econômico de acórdãos judiciais [Dissertação em Direito Empresarial]. Nova Lima: Faculdade de Direito Milton Campos; 2011.

Júnior LAPC. O mercado de saúde suplementar a busca do equilíbrio. in: Nobre MAB, Silva RAD. O CNJ e os desafios de realizar o direito à saúde. 2ªed. Belo Horizonte: Editora Fórum; 2013.

Bahia L et al. Planos privados de saúde com cobertura restrita: atualizando a agenda de privatizações no contexto da crise política e econômica no Brasil. Cad. Saúde Pública. 2016; 32(12):e00184516.

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Publicado

15-03-2022

Edição

Seção

ARTIGOS

Como Citar

1.
Acesso a bens e serviços de saúde dos planos de saúde por meio da judicialização: um estudo do estado de São Paulo. Cad. Ibero Am. Direito Sanit. [Internet]. 15º de março de 2022 [citado 2º de março de 2024];11(1):183-202. Disponível em: https://www.cadernos.prodisa.fiocruz.br/index.php/cadernos/article/view/859